http://www.e-with.co.jp/　　フラワーデザイン　ウィズ
＜ＦＡＸ用御注文用紙＞
ＴＥＬ/ＦＡＸ　：　０４７−３８１−２１０５
御注文日	＿＿月＿＿日（＿）
お届け日	＿＿月＿＿日（＿）着　時間指定　なし/AM/12〜14/14〜16/16〜20/20〜21
＊北海道、東北、中国、四国、九州、離島は配送希望時間が夕方以降になる場合があります
ご希望商品名
＊お悔やみなど葬祭場に納品の場合、持込不可の場所もあるので、事前にご相談下さい。
価格	￥＿＿＿＿      　　 （税抜・税込）	ご用途
お届け先　郵便番号（分かる方） 住所 お名前 会社（部署）等 電話番号 御注文主　郵便番号（分かる方） 住所 お名前 会社（部署）等 電話番号 メッセージ（又は札） 画像配信希望（E-Mail） *（コンビニ・クレジット決済はE-Mail必須） お支払い方法を一つお選び下さい。 当社は決済を先払い制にしておりますので、お届け希望日の前日午後５時までに御入金お願い致します ・コンビニ各社 　（セブンイレブン・ローソン・ファミリーマート・サークルKサンクス・セイコーマート・デイリーヤマザキ・ミニストップ） ・クレジット　　　（VISA・Master・JCB・Diners・DC・OMC・Amex・AEON・UFJNICOS・Jaccs） ・銀行振込 　銀行振り込みは振り込み手数料お客様御負担でお願い致します ・代金引換 その他の御要望